Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Как получить выписку из амбулаторной карты в поликлинике». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Каждый пациент (законный представитель, доверенное лицо) на основании личного заявления имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся на Станции информацию о состоянии своего здоровья, в том числе имеет право на получение медицинской документации отражающей состояние здоровья, выписки из медицинских документов, их копии.
Тонкости получения документации в медицинском учреждении
В идеале при составлении и подаче заявления пациент должен настоять на том, чтобы ему поставили определённую отметку о принятии заявки на одном из экземпляров. Такая мера будет действенной в том случае, если возникла спорная ситуация, в рамках которое представители медучреждения отказывают в выдаче амбулаторной карты или отдельной записи из неё. Подобный порядок выдачи копии медицинской карты должен соблюдаться в обязательном порядке.
Как показывает практика, подлинники используют в исключительных случаях: если нужна экспертиза, проведение которой санкционируют страховые компании или судебные инстанции. Именно поэтому вопрос о том, почему в поликлинике не дают карту на руки, обычно не возникает. Если пациент получает копию амбулаторной карты, то на ее оформление он должен обратить особое внимание. Должным образом заверяется копия, листы в которой пронумерованы и прошиты. На каждой странице должна присутствовать печать и подпись, удостоверяющая достоверность предоставленной копии. Дополнительно документ заверяется:
- печатью медорганизации в соответствии с корешком;
- датой выдачи копии;
- количеством листов в документе;
- подписью заведующего клиникой.
Если речь идет о предоставлении копии амбулаторной карты несовершеннолетних или тех граждан, которые признаны на законных основаниях недееспособными, то такой документ может быть получен законными представителями этих лиц.
Тонкости получения документации в медицинском учреждении
В идеале при составлении и подаче заявления пациент должен настоять на том, чтобы ему поставили определённую отметку о принятии заявки на одном из экземпляров. Такая мера будет действенной в том случае, если возникла спорная ситуация, в рамках которое представители медучреждения отказывают в выдаче амбулаторной карты или отдельной записи из неё. Подобный порядок выдачи копии медицинской карты должен соблюдаться в обязательном порядке.
Как показывает практика, подлинники используют в исключительных случаях: если нужна экспертиза, проведение которой санкционируют страховые компании или судебные инстанции. Именно поэтому вопрос о том, почему в поликлинике не дают карту на руки, обычно не возникает. Если пациент получает копию амбулаторной карты, то на ее оформление он должен обратить особое внимание. Должным образом заверяется копия, листы в которой пронумерованы и прошиты. На каждой странице должна присутствовать печать и подпись, удостоверяющая достоверность предоставленной копии. Дополнительно документ заверяется:
Если речь идет о предоставлении копии амбулаторной карты несовершеннолетних или тех граждан, которые признаны на законных основаниях недееспособными, то такой документ может быть получен законными представителями этих лиц.
Получить документы от медицинского учреждения
Медицинское свидетельство о смерти, которое выдают в морге, — единственная официальная бумага, которую получают представители умершего в больнице человека. Документ отдают в течение суток после смерти, а затем родные идут в загс по месту жительства умершего, где берут свидетельство о регистрации смерти и справку о смерти. На основании этих документов они получают социальное пособие на погребение и хоронят умершего.
Но родные могут получить в больнице не только медицинское свидетельство о смерти, но и любую интересующую их документацию, в которой указан ход лечения, виды процедур или препараты, которыми лечили пациента. Чтобы этого добиться, придется проявить активность: по умолчанию эти бумаги не вручают.
Вообще, по закону каждый гражданин РФ имеет право на доступ к информации о состоянии своего здоровья и здоровья близких. Но до 2017 года, если близкие умершего человека обращались в больницу, к примеру, за его медицинской картой, то им отказывали, ссылаясь на врачебную тайну.
Врачебная тайна — это запрет на разглашение информации о диагнозе и результатах обследования. Медик, рассекретивший информацию о пациенте, понесет ответственность вплоть до уголовной.
Единственной возможностью для родственников получить документы был суд. С 2015 года на заседаниях рассматривали несколько подобных дел, и результаты отличались. Нередко суд вставал на сторону врачей, ссылаясь на то, что родственные связи — это не основание для раскрытия врачебной тайны.
Например, в 2015 году одному мужчине не выдали копию амбулаторной карты умершей супруги. Он обратился с иском, и суд ему отказал. Официальная причина отказа была такая: истец не является медицинским представителем умершей, а законный брак — это не основание для получения подробной информации о ее смерти. Суд вынес отрицательный вердикт, и мужчина остался ни с чем.
Но в июне 2017 года судебная практика изменилась. В суд обратилась женщина, муж которой умер в больнице. Она требовала от клиники копии амбулаторных и стационарных карт. Персонал больницы женщине отказал, ссылаясь на неприкосновенность врачебной тайны. Районный и апелляционный суды встали на сторону медицинских работников. Женщина дошла до Конституционного суда, который в 2020 году постановил, что близкие имеют право получить электронные копии документов или отсканировать себе оригиналы. Также суд обязал любые медицинские организации впредь предоставлять родным и официальным представителям сведения об умерших пациентах, пока не внесены изменения в законодательство или если сам пациент при жизни не запретил разглашать информацию о себе.
Пожаловаться в вышестоящие инстанции
Не в каждой больнице добровольно представят необходимые бумаги. Если в течение трех дней вам не выдали документы, сначала попробуйте устно договориться с главным врачом. Возможно, он не был в курсе ситуации и сможет помочь.
Если медицинский персонал не идет на контакт, напишите письменный запрос на имя главного врача. На типовом бланке или в свободной форме укажите адрес, период лечения родственника и свои паспортные данные. Полный список сведений, которые нужно указать в обращении, есть в приказе Минздрава РФ.
Заявление оставьте в приемной с подписью принимающей стороны или отправьте заказным письмом с уведомлением о вручении. Это будет письменным доказательством того, что вы пытались уладить дело мирным путем. На письмо должны ответить в течение 30 дней.
Следующий шаг — обратиться в прокуратуру. Укажите свои данные, опишите проблему и отправьте запрос. Можете попросить прислать ответ по почте. Срок рассмотрения обращения — 30 дней.
В ответ на обращение сотрудники прокуратуры проведут проверку и при необходимости потребуют от больницы все документы, имеющие отношение к смерти человека. При выявлении нарушений выдадут представление об их устранении. Главному врачу придется его исполнить.
Иногда в процессе проверки возникают подозрения, что больной умер из-за неосторожности или халатности медиков. В этом случае прокурор дает поручение о проведении проверки следующему звену — следственным органам. Если подозрения подтвердятся, в отношении виновных возбудят уголовные дела.
Если к моменту разбирательств похороны умершего в больнице уже состоялись, труп могут эксгумировать для судебно-медицинской экспертизы. Судмедэксперты не связаны с больницей и несут уголовную ответственность за ложные показания, поэтому можно рассчитывать на объективное заключение.
После завершения экспертизы родственники или представители умершего получат возможность узнать ее результат из копии заключения. Если экспертиза установит вину больницы либо врача в смерти человека, родственники могут добиться компенсации морального вреда, подав гражданский иск в суд.
Минздрав решил, как клиники должны выдавать пациентам выписки из медкарт
Минздрав разработал порядок выдачи пациентам копий медицинских документов или выписок из них. По расчетам ведомства, копии и выписки, в том числе из медкарт в поликлиниках пациентам должны предоставлять бесплатно и в течение 30 дней. Кроме того, можно будет запросить и дополнительную информацию — например, рентгенограмму.
Министерство здравоохранения разработало проект ведомственного приказа «Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них». В нем идет речь о том, как и какие документы пациенты или их законные представители могут получить в медучреждениях — больницах, поликлиниках, медцентрах.
Как сказано в проекте документа, порядок регламентирует выдачу как сведений о состоянии здоровья пациента, так и результатов лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и других видов диагностических исследований.
Все эти сведения клиники должны предоставлять пациентам бесплатно и не позже 30 календарных дней с момента регистрации запроса в медучреждении.
Александр Беглов сообщил, когда город планирует полностью отказаться от бумажных медкарт
Также оговаривается, что пациенты смогут получить не только документы или выписки на бумаге или в форме электронного документа — в зависимости от желания, но и «бонусы».
К ним могут прилагаться аналоговые изображения — рентгенограммы, флюорограммы, фото- и киноизображения, микрофиши, а также цифровые — на CD- и DVD-дисках или магнитных лентах.
Чтобы получить дополнительные сведения, пациенты должны написать о такой необходимости в своем запросе, а в самой медорганизации должны быть соответствующие архивные данные.
Запрос на предоставление медицинских документов может быть составлен на бумаге или в электронной форме (в этом случае потребуется электронная подпись), форма запроса может быть свободной. В нем следует указать все основные данные пациента — ФИО, паспорт, адрес, телефон и т. д.
, названия медицинских документов или необходимые сведения для выписки вместе с периодом, за который они нужны, предпочитаемый способ получения ответа, а также дату подачи запроса и подпись.
Если выписку просит законный представитель пациента или родитель, то в запросе надо будет также написать все основные данные об авторе запроса.
Как получить на руки медкарту из поликлиники, вопреки запретам в 2021 году
Информация о состоянии здоровья, копия медицинской карты амбулаторного больного; копия медицинской карты стационарного больного; выписка из медицинского документа; результаты исследований (лабораторных, диагностических, инструментальных) выдаются в срок не позднее 30 (тридцати) дней с даты регистрации запроса.
В случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях или условиях дневного стационара, выписка из медицинских документов, копии медицинской карты стационарного больного, результаты исследований (лабораторных, диагностических, инструментальных) выдаются в срок 1 (одни) сутки с момента обращения (но не ранее их изготовления в соответствии со сроками, установленными нормативным актом).
Медицинские заключения и справки должны быть выданы в срок, не превышающий 3 (трех) рабочих дней после окончания медицинского обследования пациента.
Похоронная. Реальные коммерческие структуры, сражающиеся за каждый труп. У них есть свои люди в медицинских организациях, моргах и много где еще.
К вопросу о том, на основании какого закона работает МОРГ. Регулирует деятельность такого объекта закон под номером 8 ФЗ. В отдельных нормативных актах прописаны права и обязанности сотрудников морга. И никакой мафии там не предусмотрено.
Но это мало кого интересует. Существуют доказательства того, что ритуальщики узнавали о смерти человека, ещё в карете скорой помощи. Это к вопросу о том, как глубоко они проникли.
Все что их интересует: договор с вами. Поэтому они могут перехватить тело. И начать оказывать услуги, которые вы еще не пытались у них получить.
Требуем официальный письменный отказ. От администрации учреждения, в котором лежит тело. И от представителей частной конторы. Если таковая ведёт с вами диалог.
В письменном отказе должны быть прописаны конкретные основания. Номера приказов и т.п. Желательно, постановления местных органов самоуправления.
Обязательно все это проверьте. Если ничего нет, то сразу пишем заявление в полицию и обращаемся в прокуратуру. Там уже разберутся что делать.
Если в письменном отказе будут ссылки. На какие-то приказы и т.п. То требуем выписки из приказов, и других документов, подтверждающих обоснованность требований.
Снимайте копии со всех полученных бумаг. И передавайте их нотариально заверенные копии. А не подлинники.
Тонкости получения документации в медицинском учреждении
В идеале при составлении и подаче заявления пациент должен настоять на том, чтобы ему поставили определённую отметку о принятии заявки на одном из экземпляров. Такая мера будет действенной в том случае, если возникла спорная ситуация, в рамках которое представители медучреждения отказывают в выдаче амбулаторной карты или отдельной записи из неё. Подобный порядок выдачи копии медицинской карты должен соблюдаться в обязательном порядке.
Как показывает практика, подлинники используют в исключительных случаях: если нужна экспертиза, проведение которой санкционируют страховые компании или судебные инстанции. Именно поэтому вопрос о том, почему в поликлинике не дают карту на руки, обычно не возникает. Если пациент получает копию амбулаторной карты, то на ее оформление он должен обратить особое внимание. Должным образом заверяется копия, листы в которой пронумерованы и прошиты. На каждой странице должна присутствовать печать и подпись, удостоверяющая достоверность предоставленной копии. Дополнительно документ заверяется:
- печатью медорганизации в соответствии с корешком;
- датой выдачи копии;
- количеством листов в документе;
- подписью заведующего клиникой.
Если речь идет о предоставлении копии амбулаторной карты несовершеннолетних или тех граждан, которые признаны на законных основаниях недееспособными, то такой документ может быть получен законными представителями этих лиц.
Гражданину нет необходимости беспокоиться о том, как завести эл.карту пациента через интернет — ЭМК заводят автоматически в медучреждении, к которому человек прикреплен по ОМС. При этом не потребуется никаких дополнительных заявлений — все происходит автоматически.
Более того, возможно, карта уже создана, даже если человек не обращался в последнее время в поликлинику.
Проверить, есть ли у гражданина электронная медкарта, и при необходимости получить данные из ЭМК гражданин вправе удаленно, через интернет. Эти сведения доступны на:
- портале Госуслуг;
- региональных информационных порталах. Например, такие имеются в Москве и Санкт-Петербурге.
Важный вопрос, как получить ЭМК у терапевта: врач государственного медучреждения, принимая пациента, имеет доступ к его истории болезни, но у него нет прав администратора этих сведений и возможности оформлять доступ к ней. Доступ к карте пациент получает самостоятельно через учетную запись на Госуслугах.
Таким образом, проблем с тем, как завести ЭМК, у граждан нет — этот процесс максимально автоматизирован.
Для сведения:
- как получить выписку из медицинской карты;
- как оформить санаторно-курортную карту.
Белые пятна истории: доступ к медицинской карте пациента
Правила ведения и хранения медицинской документации одинаковы для частных и государственных поликлиник. Согласно приказу Министерства здравоохранения СССР №10-30 от 04.10.1980 и приказу Минздравсоцразвития РФ №225 от 22.11.2004 «О порядке оказания первичной медикосанитарной помощи гражданам…», медицинская карта является собственностью поликлиники и подлежит хранению в стенах выдавшего ее учреждения в течение 25 лет.
Однако фразу «вашей карты нет на месте» от бабульки в регистратуре наверняка слышал каждый, кто обследовался хотя бы в паре кабинетов поликлиники по месту жительства. Тут министерские приказы — пустой звук.
«Работу регистратуры в поликлиниках можно охарактеризовать как полный бардак,- не стесняется в выражениях Владимир Исупов, заместитель главврача поликлиники №151 города Москвы.- Отладить работу администрация не сможет, пока у регистраторов крошечные зарплаты. На эту должность идут, как правило, люди, которые просто не смогли найти более престижную работу. Нужны обучающие курсы по этой специальности, а их нет».
Оборот медицинских документов — это не просто раскладка бумажек по ячейкам, подчеркивает и Павел Воробьев, заведующий кафедрой гематологии и гериатрии, руководитель отдела стандартизации здравоохранения ММА им. Сеченова.
Потому что по-хорошему даже переписка регистратуры со страховыми компаниями должна вестись в закодированном виде, чтобы исключить саму возможность нарушения врачебной тайны. Но это в идеале.
А на деле почти в любой районной поликлинике можно получить карту любого пациента, назвав его фамилию и адрес,- и тайна анализов гражданина Иванова откроется перед вами как на ладони. И вы можете унести эту тайну с собой.
В государственных поликлиниках утверждают, что чаще всего карта теряется у них «с концами» в результате того, что ее получает на руки сам больной.
«Часто проблемы возникают с бабушками. Она возьмет карту с собой, не доверяя никому историю «всей своей жизни», спрячет дома в надежное место, а потом забудет»,- говорит Владимир Исупов из 151-й городской поликлиники.
В медучреждениях по линии ДМС подобных проблем, как правило, невозникает. Здесь хватает денег и на зарплату добросовестным регистраторам, и на введение электронных карт.
Все данные врач заносит в компьютер, а в конце рабочего дня распечатывает бумаги и подписывает от руки. Если документ утерян, его легко восстановят по электронной версии. Хотя, оговаривается Дмитрий Гринь из «Поликлиники №1», в правовом отношении электронную карточку аналогом бумажной считать нельзя, потому что принципиальное значение имеет собственноручная подпись врача — права электронной подписи медики у нас пока не имеют.
Главное же — если в госполиклинике пациенту зачастую выдают карту на руки, чтобы он сам ее нес в нужный кабинет («вас много, а я в регистратуре одна»), то в коммерческой клинике это происходит редко.
«Карта — это и медицинский, и правовой документ, который мы обязаны хранить у себя,- прокомментировала ИП ситуацию главный врач поликлиники Литфонда Лилия Кармазова.- По окончании срока страховки пациент может получить резюмирующую выписку с ксерокопиями всех обследований (включая ЭКГ) и подробным описанием рентгеновских снимков. Оригиналы проведенных обследований мы вправе не выдавать, мы ведь продаем услугу, а не рентгеновскую пленку. Хотя если пациент заинтересован в получении собственно карты и настаивает на этом — мы можем сделать полный ксерокс карты. Только нужды в этом нет никакой. Врач назначает лечение на основании сегодняшнего состояния пациента, а не по анализам пятилетней давности. Нужно иметь выписку-резюме, чтобы новый доктор знал, какие обследования уже проводились и какие методы лечения применялись».
По закону медучреждения действительно не обязаны выдавать пациенту на руки его карту. И многие из них этим правом пользуются: зачем рисковать потерять документ, который может стать единственным подтверждением от клиники для страховщика, что выставленная ему круглая сумма за сложную диагностику оправданна.
Хотя, впрочем, менее жесткий подход практикуют порой не только государственные, но и частные клиники. В регистратуре ОАО «Медицина» корреспонденту ИП сообщили, что достаточно написать заявление на имя директора медицинской службы, чтобы уже через дватри дня получить свою карту.
А заявление можно отправить и по факсу. При этом если в клинике вам делали рентген и томографию, это надо особо отметить — снимки хранятся отдельно, но их вам тоже выдадут.
Тот факт, что поликлиника, к которой вы прикреплены, сейчас законно может отказать вам в просьбе полистать собственную карту, не означает, что вы ограничены в информации о состоянии своего здоровья. На основании статей 30 и 31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» пациент имеет право получать информацию о состоянии своего здоровья в доступной форме от лечащего врача и требовать на руки копии всех обследований и выписку.
Впрочем, и «непосредственное ознакомление с медицинской документацией» закон тоже не исключает, так что вопрос, дадут ли вам карту, остается на усмотрение администрации поликлиники. Да и среди самих московских врачей, а не только администраторов от здравоохранения, бытуют противоположные мнения насчет того, стоит ли пациенту иметь у себя оригинал истории болезни.
«Родителям своих пациентов я советую хранить карты только дома,- говорит ИП педиатр Игорь Иванов.- Скажем, у ребенка в крови низкий гемоглобин, и я должен посмотреть предыдущие анализы, чтобы знать, было ли подобное раньше. А карты хранятся в регистратуре поликлиники, там может прорвать трубу, как уже бывало, и залить документы».
«Карту в руки пациенту я не даю никогда,- отвергает подход коллеги невролог Илья Андронов, работающий в одной из коммерческих клиник на юго-западе Москвы.- Есть такая категория «вязких» пациентов, которые занимают и свое, и чужое время. Они на приеме любят поспорить, вникнуть во все тонкости медицинской терминологии, а очередь в коридоре тем временем звереет. Если я дам ему карту — прием затянется навечно».
Регистратура может выдать оригинал карты, а не выписки и копии, если пациенту требуется консультация в другом медицинском учреждении или же плановая госпитализация. «Следует написать заявление на имя администрации с просьбой выдать личную карту для таких-то целей на такой-то срок. Отказа быть не должно»,- советует ИП адвокат московской коллегии адвокатов «Князев и партнеры» Александр Арутюнов.
Чаще всего необходимость забрать карту или ее копию диктуется сменой пациентом поликлиники. В связи с переездом в другой район или изменением полиса добровольного страхования — на работе выдали новую страховку с другим списком доступных медицинских учреждений. При этом вполне реально добиться того, чтобы сохранялась преемственность в диагностике и лечении,- это и есть одна из главных целей ведения первичной медицинской документации.
Какие данные содержатся в медкарте пациента
Карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента, может заполняться как на бумажном носителе, так и в электронном виде:
- Личные данные на титульный лист вносятся на основании паспорта гражданина РФ, в карту вносится серия и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования, название страховой медицинской организации, СНИЛС.
- При наличии указывается льготная категория, заболевания или травмы, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение, семейное положение, образование, наличие работы или нахождение на пенсии.
- Группа крови и резус-фактор, аллергические реакции (при наличии).
- При каждом посещении больного указывается характер его заболевания, диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом. Записи ведутся на русском языке, при указании лекарственных средств допустимо использование латинского языка.
Выписка из амбулаторной карты
22 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).
Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов (ч. 5 ст. 22 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).
Примечание.При подаче заявления рекомендуем получить отметку о его принятии на своем экземпляре заявления и проконтролировать регистрацию заявления в журнале регистрации входящей корреспонденции. Регистрация и отметка о принятии могут потребоваться, если возникнет спор об отказе в выдаче амбулаторной карты или выписки из нее.
На практике, как правило, получение оригинала документа не требуется, поскольку предоставление подлинников необходимо только, например, при проведении различного рода экспертиз страховыми медицинскими организациями, судебно-экспертными учреждениями.
При получении же копии документа следует обратить внимание на ее оформление. Так, должным образом заверенной является копия с прошитыми в единый блок и пронумерованными листами, наличием печати организации на каждой странице копии и отметкой/печатью «копия верна», датой выдачи копии и подписью уполномоченного лица. Прошитая копия документа заверяется печатью организации по корешку с указанием на корешке даты выдачи копии, количества листов в копии, подписи уполномоченного лица.
Примечание.Амбулаторная карта несовершеннолетних и граждан, признанных недееспособными, предоставляется законным представителям этих лиц (ч. 2 ст. 22 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).
С учетом изложенного пациенту или его законному представителю не может быть отказано в предоставлении копии или оригинала амбулаторной карты, в том числе на основании приказа главного врача или иного распоряжения какого-либо должностного лица. Единственным исключением является ситуация отсутствия запрашиваемого документа в медицинской организации по причине более раннего истребования его органом дознания, следствия, прокуратуры, судом, страховой медицинской организацией, фондом обязательного медицинского страхования или иным органом, имеющим право делать официальные запросы на выдачу оригиналов медицинской документации.
Отказ в выдаче амбулаторной карты или выписки из нее можно обжаловать в том числе в орган управления здравоохранения субъекта РФ или в суд по месту жительства пациента или по месту нахождения лечебного учреждения (ст. 89 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ; ч. 1 ст. 218 КАС).
Ответственное и последовательное ведение истории болезни важно в практике любого врача, но в психиатрической клинике этот документ приобретает особое значение. Подробная, обстоятельная информация, которая вносится в него, должна подчиняться некоторым правилам: помимо психического статуса должны быть представлены результаты обследования, динамика состояния, записи о клинических разборах и консультациях специалистов, этапный эпикриз с комментарием и планом дальнейшего лечения и обследования, записи бесед с родственниками и лицами из ближайшего окружения больного (друзья, сослуживцы), информация из учреждений (медицинских и немедицинских), дневниковые записи, заключительный эпикриз. Анамнез в истории болезни психически больного должен быть представлен подробно и обстоятельно. Факты жизни больного, особенно повлиявшие на его психическое здоровье, должны быть сопоставлены и интегрированы врачом. Только такой комплексный подход обеспечит формирование правильного представления о личности пациента и о его болезни. С другой стороны, следует отметить, что, как правило, психическое расстройство протекает достаточно долго (иногда годами) и на протяжении жизни у больного может быть несколько врачей, и очень важно, чтобы каждый новый специалист, взяв историю болезни и прочитав психический статус и всю информацию о больном, смог вынести достаточно полное и правильное суждение о нем. Поэтому история болезни должна излагаться последовательно и логично, с четким разделением анамнеза, статуса и всей дополнительной информации о пациенте. Вместе с тем, как отмечают А. Б. Смулевич с соавт. (1988), нельзя подменять скрупулезное клиническое исследование, с целью выявления целостной картины заболевания, попытками произвольного установления связей между отдельными симптомами и теми или иными неблагоприятными жизненными обстоятельствами, психическими травмами или соматическими заболеваниями. Существует врачебный трюизм, что история болезни «пишется для прокурора». Возможно, это слишком сильно сказано, но врач должен помнить, что история болезни порой используется не только в процессе лечения, обучения и исследовательской работы, но и может служить материалом для судебного расследования, который используется при анализе жизни и истории болезни пациента в судебно-правовом аспекте, а также материалы истории являются основанием для решения судом вопроса о назначении больному недобровольного лечения.
Надо помнить и о том, что история болезни может быть в любой момент затребована следователем и адвокатом.
При поступлении пациента в стационар, особенно если речь идет о неотложной госпитализации, у врача, как правило, бывает мало времени для ведения подробной записи, поэтому очень важно выбрать наиболее существенные моменты, которые помогут лечащему врачу в последующем правильно диагностировать состояние больного, «увидеть» пациента до начала систематического лечения или до введения, даже однократного, психотропных средств, которые, конечно, меняют состояние. Что же следует отметить в записи при поступлении? Должны быть четко обозначена причина госпитализации, отмечено согласие больного на стационирование с заполнением соответствующего бланка. Особенно следует обратить внимание на те детали состояния больного, которые требуют принятия неотложных лечебных мер. Важно определить характер наблюдения за больным в стационаре, диету, наличие аллергических реакций на лекарства, необходимые лабораторные исследования, тип отделения и т. д. Состояние больного может очень быстро меняться, и то, что увидел врач в приемном покое, может быть упущено и утеряно навсегда, поэтому столь важна первичная запись в приемном покое. Если есть возможность, то стоит в первичной записи привести некоторые данные из анамнеза, которые могут быть получены как от самого больного, так и от сопровождающих его лиц. Необходимо осмотреть пациента, отметить состояние кожи и слизистых, описать соматический и неврологический статус (при этом важно выяснить наличие текущих заболеваний, особенно контагиозных, сахарного диабета, туберкулеза, венерических заболеваний в анамнезе). Завершается запись врача приемного покоя кратким планом ведения больного. План, медикаментозные назначения и рекомендации врача должны быть доведены до сведения персонала отделения, в котором будет в ближайшее время находиться пациент.
Заявление на выдачу меддокументации
В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ №543н от 15.05.2012 г., Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым, утверждаемое ежегодно, медицинская документация (амбулаторные карты пациента, история болезни и др.) хранится в медицинском учреждении. О том, что амбулаторную карту пациента ЗАПРЕЩЕНО выдавать на руки, извещают в регистратуре поликлиник. Однако, пациент ИМЕЕТ ПРАВО получить ИНФОРМАЦИЮ о состоянии своего здоровья.
ЕСЛИ ВАМ ОТКАЗАЛИ В ВЫДАЧЕ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ
Пациент имеет право получить в доступной форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе, сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи (п. 5 ч. 5 ст. 19, ч. 1 ст. 22 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).
Пациент либо его законный представитель (для несовершеннолетних или недееспособных граждан законными представителями являются их родители, усыновители, опекуны, попечители или иные лица, которым это право предоставлено законодательством) имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов (ч. 5 ст. 22 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).
Примечание. При подаче заявления рекомендуем получить отметку о его принятии на своем экземпляре заявления и проконтролировать регистрацию заявления в журнале регистрации входящей корреспонденции. Регистрация и отметка о принятии могут потребоваться, если возникнет спор об отказе в выдаче амбулаторной карты или выписки из нее.
На практике, как правило, получение оригинала документа не требуется, поскольку предоставление подлинников необходимо только, например, при проведении различного рода экспертиз страховыми медицинскими организациями, судебно-экспертными учреждениями.
При получении же копии документа следует обратить внимание на ее оформление. Так, должным образом заверенной является копия с прошитыми в единый блок и пронумерованными листами, наличием печати организации на каждой странице копии и отметкой/печатью «копия верна», датой выдачи копии и подписью уполномоченного лица. Прошитая копия документа заверяется печатью организации по корешку с указанием на корешке даты выдачи копии, количества листов в копии, подписи уполномоченного лица.
Примечание. Амбулаторная карта несовершеннолетних и граждан, признанных недееспособными, предоставляется законным представителям этих лиц (ч. 2 ст. 22 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).
С учетом изложенного пациенту или его законному представителю не может быть отказано в предоставлении копии или оригинала амбулаторной карты, в том числе на основании приказа главного врача или иного распоряжения какого-либо должностного лица. Единственным исключением является ситуация отсутствия запрашиваемого документа в медицинской организации по причине более раннего истребования его органом дознания, следствия, прокуратуры, судом, страховой медицинской организацией, фондом обязательного медицинского страхования или иным органом, имеющим право делать официальные запросы на выдачу оригиналов медицинской документации.
Отказ в выдаче амбулаторной карты или выписки из нее можно обжаловать в том числе в орган управления здравоохранения субъекта РФ или в суд по месту жительства пациента или по месту нахождения лечебного учреждения (ст. 89 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ; ч. 1 ст. 254 ГПК РФ).