Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Добровольное страхование медицинских расходов особа». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Обращаясь за медпомощью в государственное учреждение, мы можем получить необходимую медицинскую услугу бесплатно. Точнее, она уже оплачена из наших налогов, они собираются в общий фонд, из которого финансируется система здравоохранения.
Программа страхования «СТРАХОВАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ РАСХОДОВ»
Объект страхования
Имущественные интересы Застрахованного лица, связанные с частичной или полной компенсацией расходов, вызванных его обращением в медицинское учреждение за медицинскими услугами, в связи с внезапным расстройством здоровья.
Страховой случай
Страховым случаем является факт понесения расходов, связанных с обращением Застрахованного лица в медучреждения за медицинскими услугами, включенными в Программу медицинского страхования, вызванным внезапным расстройством здоровья Застрахованного лица. При наступлении страхового случая Страховщик покрывает расходы за оказание медицинских услуг.
Страховая сумма
Страховая сумма устанавливается по соглашению между Страховщиком и Страхователем, как в белорусских рублях, так и в иностранной валюте. До заключения договора страхования, лицо, в пользу которого заключается договор, заполняет Анкету в произвольной форме о состоянии своего здоровья и на основании данных анкеты Застрахованное лицо относится к определенной группе здоровья:
1 группа – здоровые лица с отсутствием жалоб, хронических заболеваний в анамнезе, функциональных отклонений в органах, системах и их объективных изменений;
2 группа – лица, имеющие отдельные заболевания в стадии стойкой ремиссии и функциональных изменений, не влияющих на деятельность жизненно важных органов и систем и на трудоспособность;
3 группа – лица, имеющие одно или несколько хронических заболеваний в стадии нестойкой ремиссии рецидивирующим течением.
В зависимости от группы здоровья, к которой было отнесено Застрахованное лицо по результатам анамнестического анкетирования, при исчислении страхового взноса к базовым страховым тарифам применяются корректировочные коэффициенты. Договор страхования заключается сроком от 1 месяца до 1 года включительно.
В соответствии с абз. 1 п. 16 ст. 255 НК РФ суммы платежей (взносов) работодателей по договорам добровольного страхования, заключенным в пользу работников со страховыми организациями, относятся к расходам на оплату труда. При этом следует учесть, что в расходы на оплату труда включаются любые начисления работникам в денежной и (или) натуральной формах, предусмотренные нормами законодательства РФ, трудовыми договорами (контрактами) и (или) коллективными договорами (абз. 1 ст. 255 НК РФ).
Согласно абз. 9 п. 16 ст. 255 НК РФ взносы по договорам добровольного личного страхования, предусматривающим оплату страховщиками (работодателями) медицинских расходов застрахованных работников, а также расходы работодателей по договорам на оказание медицинских услуг, заключенным в пользу работников на срок не менее одного года с медицинскими организациями, имеющими лицензии на осуществление медицинской деятельности, включаются в состав расходов в размере, не превышающем 6 % суммы расходов на оплату труда.
На основании указанных норм делаем вывод, что расходы на уплату страховых взносов по договору ДМС и страховые взносы работодатель может признать в целях налогообложения прибыли при соблюдении следующих условий:
1) обязанность работодателя по обеспечению работников ДМС зафиксирована в трудовом или коллективном договоре;
2) договор ДМС заключен в отношении работников (то есть расходы по ДМС в отношении родственников работников в целях налогообложения прибыли не учитываются);
3) договор ДМС заключен на срок не менее одного года (заключение договора на более короткий срок лишает работодателя права на признание расходов);
4) расходы на уплату страховых взносов по договору ДМС не превышают 6 % суммы расходов на оплату труда (соответственно, сумма, превышающая указанную величину, в целях налогообложения прибыли не учитывается).
Подытожим сказанное. Взносы учреждения в рамках приносящей доход деятельности по договорам ДМС работников учитываются следующим образом.
|
Застрахованные лица |
Срок договора ДМС |
Налог на прибыль |
НДФЛ |
Страховые взносы |
|---|---|---|---|---|
|
Работники |
Год и более |
Учитываются в расходах на оплату труда в пределах норматива (6 % суммы расходов на оплату труда) |
Не облагаются в полной сумме |
Не начисляются на всю сумму |
|
Менее года |
Не учитываются |
Начисляются на всю сумму |
||
|
Лица, не являющиеся работниками учреждения |
Год и более |
Не учитываются |
Не облагаются в полной сумме |
Не начисляются на всю сумму |
|
Менее года |
Что такое страховой случай?
Страховой случай — это внезапное расстройство здоровья, расходы на диагностику и лечение которого оплачивает страховая компания. Но при условии, что это расстройство считается страховым случаем по Правилам страхования и предусмотрен вашей Программой страхования.
То есть если ваша страховка включает визит (или несколько визитов) к лор-врачу и у вас заболело ухо, то это будет страховым случаем и вам оплатят поход к лор-врачу. А если врач вам назначит, например, диагностику слуха, а она не включена в вашу страховую программу, то это обследование не будет считаться страховым случаем, и страховая компания не покроет расходы на него.
Я заболел, у меня есть страховка. Что делать?
- Звоните в колл-центр вашей страховой компании.
- Рассказываете оператору, что случилось. В колл-центре работают в том числе специалисты с медицинским образованием. Они спрашивают, что случилось, какая проблема возникла, какие симптомы, чтобы понять, куда, к какому специалисту вас направить. Каждый клиент занесен в базу. И специалист колл-центра видит, по какой программе клиент застрахован, какой набор услуг в нее входит и в каких учреждениях он может их получить. Сделав опрос о возникшей проблеме, специалист понимает, попадает ли этот случай в рамки страхового.
- Если да, то специалист либо сам подыскивает врача, либо учитывает пожелания клиента по дате, по времени, по конкретному специалисту, и записывает клиента на прием. После этого специалист отправляет гарантийное письмо в медучреждение, в нем указано, какую конкретно услугу клиент должен получить.
Может быть другая последовательность: клиент сам записывается в медцентр, а потом звонит в страховую, также рассказывает, что с ним случилось, и сообщает, когда, куда и к кому он записался на прием. Специалист колл-центра точно так же проверяет, страховой ли это случай. И если да, направляет в медучреждение гарантийное письмо.
Иногда может быть и так, что человек не стал сначала звонить в страховую (по разным причинам), сходил к врачу или на обследование, оплатил услугу за свои деньги. А потом обратился в страховую, чтобы ему компенсировали расходы. Опять же, если это страховой случай, то страховая компания попросит его прислать пакет документов и затем перечислит необходимую сумму.
Страхование от смертельно опасных заболеваний (СОЗ)
Это особый вид медицинского страхования здоровья конкретно на случай заболеваний, которые могут угрожать жизни. Чаще всего это онкологические проблемы, новообразования, а также сердечно-сосудистые заболевания — инсульт и инфаркт. Есть моностраховки, например, только от онкологических болезней, а есть от нескольких видов СОЗ .
В случае если человек попадет в больницу с инсультом или инфарктом или ему потребуется онкологическое лечение, страховая компания предоставит выплату в размере, установленном договором страхования.
Как вариант страховщик может оплачивать лечение, предложить пройти его в конкретном медицинском центре, организовать консультации, то есть взять на себя все, что человек, который только что узнал о страшном диагнозе, не в состоянии сделать сам.
Важно! Страхование от СОЗ — перманентная мера. Нельзя прийти в страховую компанию и оформить полис, если инфаркт уже случился или был поставлен диагноз «раковая опухоль». Страховщик проверит это, потребует медицинские документы.
Упрощенная система налогообложения
Позиция специалистов Минфина России по вопросу учета в целях налогообложения при применении «упрощенки», расходов организации на добровольное медицинское страхование своих работников отражена в письмах от 30.01.2012 № 03-11-06/2/14 и от 27.09.2011 № 03-11-06/2/133.
В соответствии с подп. 6 п. 1 ст. 346.16 НК РФ предприятия и индивидуальные предприниматели, работающие по упрощенной системе налогообложения «доходы минус расходы», вправе учесть в составе расходов затраты на добровольное медицинское страхование своих работников. При этом договор добровольного страхования ОМС должен быть заключен не менее чем на один год.
Несмотря на то, что в закрытом перечне «разрешенных» при упрощенной системе налогообложения расходов (ст. 346.16 НК РФ) подобные затраты прямо не поименованы, налогоплательщик может учесть их в составе расходов на основании подп. 6 п. 1 ст. 346.16 НК РФ как расходы на оплату труда, а состав расходов на оплату труда, в свою очередь, определяется в соответствии со ст. 255 НК РФ (п. 2 ст. 346.16 НК РФ). При этом взносы по таким договорам включаются в состав расходов в размере, не превышающем 6% от суммы расходов на оплату труда.
Однако стоит отметить, что существует и иной подход к решению данного вопроса. Этот подход демонстрируют отдельные специалисты контролирующих органов в частных разъяснениях и на практике при проведении налоговых проверок. Суть его заключается в следующем. Подпункт 7 п. 1 ст. 346.16 НК РФ разрешает относить в состав расходов при исчислении налога, уплачиваемого в связи с применением «упрощенки», только расходы на все виды обязательного страхования работников, имущества и ответственности. Эта норма является специальной по отношению к общей норме ст. 255 НК РФ. Поэтому налогоплательщики, применяющие упрощенную систему с объектом налогообложения «доходы минус расходы», не вправе учитывать в составе расходов при исчислении единого налога суммы взносов по договорам добровольного личного страхования работников.
Таким образом, нужно иметь в виду, что при учете взносов по договорам добровольного медицинского страхования работников, заключенных на один год, в составе расходов при исчислении налога, уплачиваемого в связи с применением «упрощенки», возможны претензии со стороны проверяющих инстанций. Причем ввиду отсутствия сложившейся судебной практики по данному вопросу сложно предсказать, какую позицию займет суд в случае возможного судебного разбирательства.
Изменение списка застрахованных лиц в течение срока действия договора
Описанная методика не вызывает у пользователя трудностей до тех пор, пока перечень застрахованных лиц, указанных в договоре, не начинает меняться.
В течение года часть застрахованных сотрудников может уволиться, а вновь принятые на работу сотрудники могут быть включены в список застрахованных лиц путем заключения дополнительного соглашения к договору страхования. Если при этом общее количество застрахованных лиц не меняется, срок договора остается прежним (более года), а также не меняются другие существенные условия договора, то страховые взносы по таким договорам принимаются в уменьшение налогооблагаемой базы по налогу на прибыль (письмо Минфина России от 27.08.2007 № 03-03-06/4/118). Налоговый кодекс устанавливает ограничение только по общему сроку, на который заключен договор, а не на период страхования конкретного сотрудника (постановление ФАС Уральского округа от 15.12.2009 № Ф09-9912/09-С3).
Если количество застрахованных лиц увеличивается за счет вновь принятых на работу сотрудников, о чем указано в дополнительном соглашении к договору ДМС, то страховую премию также можно учитывать при налогообложении (п. 2 ст. 942 ГК РФ, письмо Минфина России от 16.11.2010 № 03-03-06/1/731).
Но если сотрудник увольняется, а работодатель продолжает оплачивать за него страховку, не расторгая договора со страховщиком, то часть страховой премии, которая приходится на уволенных работников, из состава учитываемых для целей налогообложения расходов необходимо исключить (письмо Минфина России от 05.05.2014 № 03-03-06/1/20922).
Изменим условия Примера 1 и посмотрим, как можно учитывать страховые взносы по ДМС, в том числе и оплаченные за уволенных сотрудников.
Сравнительная характеристика обеих систем
| ОМС | ДМС | |
| Условия | Определяет государство, клиент не может повлиять на выбор. | Определяет страховщик, клиент выбирает пакет услуг. |
| Услуги | Стандартный набор, региональные власти могут расширить список. | Несколько вариантов по разной цене. |
| Выбор поликлиники | Любая государственная. Сменить клинику можно не чаще раза в год. | Зависит от выбранного пакета страхования. |
| Цена | Бесплатно. | От 20 тысяч и выше. |
| Источник финансирования | Взносы работодателей, государственный бюджет. | Личный доход или взнос работодателя. |
| Визит к врачу | В обычном порядке — по записи или живой очереди. | Есть приоритет в обслуживании. |
| Стандартные анализы и исследования | Покрываются полисом. | Могут быть ограничения на количество процедур за определенное время. |
| Специализированные анализы и исследования | По направлению врача или за отдельную плату. В первом случае возможно длительное ожидание. | По направлению врача. Могут быть платными или бесплатными в зависимости от выбранной программы. |
| Госпитализация | Предусмотрена. |
Зависит от условий программы. |
| Вакцинация | Предусмотрена. | |
| Специфическое лечение |
По общей очереди или по квотам. |
|
| Реабилитация | ||
| Лечение хронических заболеваний | Предусмотрено. | |
| Индивидуальные условия | Нет. |
- Во Франции лечение оплачивается при помощи специальной карты-полиса ОМС — Carte Vitale. Услуги врача покрываются государством на 70-100%, лекарства — на 15-100%.
- Примерно 600 тысяч граждан Швеции пользуются частными полисами ДМС, которые оплачивает работодатель.
- У 95% населения Китая есть медицинская страховка, но она не покрывает большинство услуг больниц. Лечение серьезного заболевания может обанкротить среднестатистическую семью.
- У 10% американцев нет медицинской страховки — эти граждане США могут рассчитывать на бесплатное лечение только в экстренных случаях.
- В Японии медицинская страховка обязательна, при этом граждане самостоятельно покрывают около 30% от стоимости лечения.
- Около 85% населения Германии предпочитает пользоваться услугами частных страховых компаний. Малоимущим полис оплачивает государство.
В ряде организаций полисы ДМС выдают всем сотрудникам, без исключения. Работодатели делают это не только ради заботы о здоровье персонала. Оформление ДМС позволяет юрлицам получить льготы при уплате налогов.
Хотите оформить полис ДМС самостоятельно? Изучите предложения страховых компаний. Стоимость зависит от списка услуг, перечня покрываемых рисков, возраста и состояния здоровья гражданина. При наличии хронических заболеваний страховка будет дороже. Еще один значимый фактор — род деятельности человека (учителю полис обойдется дешевле, чем полицейскому или пожарному). На цену также влияет уровень сети клиник, которые обслуживают пациентов по полису ДМС.
Как работает обязательная страховка?
Этот полис называется «обязательным», т.к. в ряде случаев его оформление происходит вне зависимости от желания иностранца (с гражданами РП ситуация аналогичная). К таким случаям относятся:
- Официально трудоустроенные (за исключением частных предпринимателей).
- Члены семей обладателем ОМС.
- Безработные, получающие пособие и зарегистрированные в Центре занятости.
- Беженцы (до 12 месяцев пребывания).
- Исполнители религиозных обрядов (священнослужители установленных законодательством вероисповеданий).
- Заключенные.
- Дети, находящиеся на попечении школ (даже в случаях незаконного пребывания их родителей).
- Проживающие в Польше граждане других стран ЕС.
- Страховая компания может отказать в выплате страховки в некоторых случаях, о которых нужно знать заранее. В случае попытки самоубийства или преднамеренного членовредительства страховая компания не оплатит медицинские расходы.
- Медицинское страхование не покроет расходы, если при заключении договора были предоставлены заведомо ложные сведения о состоянии Вашего здоровья или о том, какие риски предполагаются в путешествии.
- Если Вы попали в аварию в состоянии сильного опьянения алкогольного или наркотического, лечиться придется за свой счет. Не будут покрыты расходы на лечение хронического гепатита, для лечения которого нужен гемодиализ, болезней крови, кроветворных органов, СПИДА, онкологических заболеваний, психических, венерических, болезни Бехтерева и т.д.
- Возмещаются расходы оказания помощи беременной только в том случае, когда нужно спасти жизнь ребенка и матери. И не предусматривается оплата лечения нарушения менструального цикла, сохранения, ведения беременности, искуственного оплодотворения, предупреждения беременности, лечения импотенции и пр.
- Полис медицинского страхования не покрывает лечение травм, если они получены в пари, драке, в гражданской войне, уличных беспорядках, при несении службы в срочной армии. Медицинское страхование за рубежом не предусматривает оплату лечения в стране, где в этот момент произошли обширные стихийные бедствия, или введен карантин ввиду эпидемии инфекционных заболеваний.
- Были случаи отказа выплаты страховки, если с туристом произошел несчастный случай по его же вине. К примеру, он не обратил внимание на предупредительные знаки об опасности.
Не стоит купаться там, где замечены акулы, и на берегу красный флаг запрета купания. Значит в воде можно столкнуться со смертельно опасными животными жгучими или ядовитыми, от соприкосновения с которыми возможен паралич. Не стоит гулять в горах, где есть знаки предупреждения о сходе лавин, или камнепадов. - И особенно важно помнить, что несогласование расходов с Сервисной службой может быть причиной отказа выплаты страховки.
Что не покрывает добровольное медстрахование
Не все заболевания и травмы могут быть оплачены за счет ДМС. К страховым случаям не относятся:
- Умышленное нанесение травм своему организму, попытки самоубийства.
- Заболевания или травмы, возникшие из-за употребления наркотиков и токсических веществ, а также в результате алкогольного опьянения (о взаимосвязи обострения заболевания с употреблением алкоголя делать вывод будет врач-эксперт страховой компании).
- ВИЧ-инфекция.
- Травмы или другой урон здоровью, нанесенные застрахованному во время совершения им преступлений и правонарушений. Если вы угнали чужую машину и врезались в столб, лечение вам страховщик оплачивать не будет.
- Радиоактивное заражение в результате ядерного взрыва.
- Ранения и другие травмы, полученные в ходе военных действий или иных военных мероприятий (страхование военнослужащих в РФ является обязательным и не входит в ДМС).
- Травмы и увечья, полученные во время массовых беспорядков, забастовок, столкновений с правоохранительными органами. Исключение – если вы случайно «попали под раздачу», но это придется доказывать.
- Травмы и увечья, полученные во время стихийных бедствий.
Программа добровольного медстрахования – это способ получить медицинские услуги за счет страховой компании, уплатив ей страховые взносы. Оплатив полис, вы обращаетесь к врачу, и с этого момента начинает действовать система ДМС. Если ваш диагноз не выходит за рамки перечня указанных в страховом договоре, вы бесплатно сможете получить амбулаторное или стационарное лечение, экстренную помощь, качественную диагностику и другие услуги. Их полный перечень прописывается в полисе и зависит от размера страховых взносов.
В российских реалиях примерно 90% договоров ДМС являются корпоративными – заключаются организациями для своих работников. Личное добровольное медстрахование пользуется популярностью прежде всего у тех, кто имеет хорошие доходы и хочет получать услуги высокого уровня, не смешиваясь с толпой.
Стоимость полиса зависит от того, какой пакет услуг выбран. Базовый может стоить в несколько раз дешевле расширенного или полного, а цены на элитные индивидуальные полисы ДМС, включающие лечение за рубежом и консультации у мировых светил, могут превышать несколько сотен тысяч рублей. На цену полиса влияет возраст, пол клиентов, наличие хронических заболеваний.
Купить полис ДМС можно в любой страховой компании, предоставляющей эту услугу, но надежнее будет ориентироваться на ведущих страховщиков, давно работающих на рынке и имеющих помимо налаженных контактов в регионах сети собственных медучреждений.
К плюсам системы ДМС отнесем возможность самому выбирать медцентры из нескольких предложенных вариантов, экономить время, получать услуги более высокого качества по сравнению с системой ОМС и не беспокоиться о взаимоотношениях с медиками – этим занимается страховая компания. С точки зрения работодателя наличие ДМС в соцпакете повышает лояльность сотрудников, сокращает потери рабочего времени, позволяет экономить на налогах.
Минус у ДМС по большому счету один, но серьезный – это стоимость полиса. Именно поэтому индивидуальное страхование в большинстве случаев нерентабельно ни для страховщика, ни для клиента.